چند روز پیش، خانمی مسن، تحت حمایت یکی از دوستان مؤنثش، برای مشاوره با من تماس گرفت و از اضطراب شکایت داشت. او در نیمهی دوم دههی چهل زندگی خود بود، نسبتاً سالم و سرحال، و مشخصاً هنوز از زنانگیاش فارغ نشده بود. طلاق از آخرین شوهرش باعث برانگیختن اضطرابش شده بود؛ اما طبق گفتهی خودش، اضطرابش بهشدت تشدید شده بود، زیرا با یک پزشک جوان در حومهی شهر محل زندگیاش مشورت کرده بود، و پزشک به او گفته بود که تمایلات جنسیاش علت اضطرابش است. پزشک گفته بود که او نمیتواند ازدستدادن رابطهی جنسی با شوهرش را تحمل کند، و بنابراین تنها سه راه برای بازیابی سلامتیاش وجود دارد؛ یا باید به فراش سابقش معاودت کند، یا معشوقی برای خود انتخاب کند، یا خودش را ارضا کند. از آن زمان، او متقاعد شده بود که درمانناپذیر است، زیرا به فراش سابقش نمیخواست معاودت کند و دو گزینهی دیگر با احساسات اخلاقی و مذهبیاش مغایرت داشت. با این حال، به من مراجعه کرده بود، زیرا پزشک گفته بود که من مسئول این نظریهی جدید هستم و او فقط باید بیاید و از من بخواهد که حرف پزشک سابقالذکر را تأیید کنم و من باید به او بگویم که این و نه چیز دیگری حقیقت است. پس از گزارش این احوال، دوستی که همراهش بود، زنی مسنتر، رنجور و بیمارگون، به من التماس کرد به بیمار اطمینان دهم که پزشک اشتباه کرده است. این نمیشد درست باشد، زیرا او خودش سالها بیوه بوده، و بی آنکه از اضطراب رنج ببرد، موجه مانده بود.
اینجا به مخمصهی ناخوشایندی که طی این ملاقات در آن قرار گرفتم نمیپردازم، بلکه در عوض، رفتار آن پزشک را که این خانم را نزد من فرستاده است بررسی خواهم کرد. علیایحال، ابتدا بهتر است رویکردی محتاطانه اتخاذ کنم، که ممکن است بیجا نباشد؛ در واقع امیدوارم که بیجا باشد. تجربهی طولانی به من (و شاید به دیگران هم) آموخته است آنچه را بیماران، بهویژه بیماران عصبی، دربارهی پزشک خود میگویند فوراً به عنوان حقیقت نپذیرم. یک متخصص مغز و اعصاب نهتنها بهراحتی هدف بسیاری از احساسات خصمانهی بیمار، صرفنظر از روش درمانی که به کار میگیرد، قرار میگیرد، بلکه گاه باید با نوعی فرافکنی، مسئولیت آرزوهای سرکوبشده و مدفونشدهی بیماران عصبیاش را هم بپذیرد. اینکه چنین اتهاماتی در هیچکجا به اندازهی پزشکانی از نوع ما اعتبار پیدا نمیکند، وضعیتی ماخولیایی اما مهم است.
بنابراین، من دلایلی دارم که امیدوار باشم این خانم روایتی مغرضانه و تحریفشده از گفتههای آن پزشک به من ارائه داده باشد، و اینکه من با ربط دادن اظهاراتم دربارهی روانکاوی «وحشیانه» به این ماجرا، در حق مردی که برایم ناشناخته است، بیانصافی کرده باشم. اما با همهی این اوصاف، شاید با انجام این کار بتوانم از رفتار نادرست دیگران نسبت به بیمارانشان جلوگیری کنم.
بنابراین، فرض کنیم که پزشک او دقیقاً همانطور که او از پزشکش گزارش کرده بود، با بیمار صحبت کرده است. همه بلافاصله این انتقاد را مطرح میکنند که اگر یک پزشک لازم بداند دربارهی مسئلهی تمایلات جنسی با یک زن صحبت کند، باید این کار را با درایت و ملاحظه انجام دهد. با این حال، رعایت این خواسته با اجرای برخی از مقررات فنی روانکاوی توأم است. علاوه بر این، پزشک موردنظر از تعدادی از اصول علمی روانکاوی بیاطلاع بوده یا آنها را اشتباه فهمیده بود و بنابراین نشان داد که درواقع چقدر درک کمی از ماهیت و اهداف روانکاوی کسب کرده است.
ما با دومین مورد از این موارد، یعنی با خطاهای علمی او شروع خواهیم کرد. توصیهی او به خانم بهوضوح نشان میدهد که او عبارت «زندگی جنسی» را به چه معنایی میفهمد؛ به معنای رایج؛ یعنی که در آن منظور از «نیازهای جنسی» چیزی جز نیاز به مقاربت یا کنشهای قیاسپذیر با تولید ارگاسم و خروج ترشحات جنسی نیست. با این حال، پزشک نمیتوانسته از این موضوع بیاطلاع باشد که روانکاوی معمولاً به دلیل گسترش مفهوم اصطلاح «جنسی» فراتر از محدودهی معمول آن مورد سرزنش قرار میگیرد. این واقعیت غیرقابلانکار است؛ اینکه آیا میتوان از آن کماهوحقه در اینجا بحث کرد یا نه موضوع دیگری است. در روانکاوی، اصطلاح «جنسیت» شامل موارد بسیار بیشتری است؛ این اصطلاح پایینتر و همچنین بالاتر از معنای رایج کلمه قرار میگیرد. این گسترش از نظر ژنتیکی توجیه میشود. ما تمام ابراز احساسات لطیف را که از منبع احساسات جنسی اولیه سرچشمه میگیرند، حتی زمانی که آن احساسات در ربط با هدف جنسی اولیهی خود مهار شدهاند یا این هدف را با هدف دیگری که دیگر جنسی نیست، عوض کردهاند، متعلق به «زندگی جنسی» میدانیم. به همین دلیل ترجیح میدهیم از روانجنسیانگی[1] صحبت کنیم و بدین ترتیب بر این نکته تأکید کنیم که عامل ذهنی نباید نادیده یا دستکم گرفته شود. ما از کلمهی تمایلات جنسی به همان معنای جامعی استفاده میکنیم که زبان آلمانی از کلمهی lieben (دوست داشتن) استفاده میکند. و ما مدتهاست میدانیم که عدمرضایت ذهنی از تمام پیامدهای آن میتواند در جایی وجود داشته باشد که هیچ کمبودی از رابطهی جنسی طبیعی وجود ندارد. ما نیز به عنوان درمانگر باید دایماً به یاد داشته باشیم که گرایشهای جنسی ارضانشده (که ارضای جایگزین آنها به شکل نموناهای عصبی بروز میکنند و باید با آنها مبارزه کنیم) اغلب تنها میتوانند راه بسیار ناکافی در مقاربت یا سایر اعمال جنسی پیدا کنند.
هرکس که این دیدگاه روانکاوی را قبول ندارد، حق ندارد از نظریههای روانکاوی مربوط به اهمیت سببشناختی تمایلات جنسی کمک بگیرد. او با تأکید انحصاری بر عامل جسمی در تمایلات جنسی، مطمئناً مشکل را بسیار ساده میکند، اما تنها خودش باید مسئولیت کاری را که میکند، بر عهده بگیرد.
سوءتفاهم دوم و به همان اندازه فاحشی در پس توصیهی پزشک سابقالذکر قابلتشخیص است.
درست است که روانکاوی، فقدان رضایت جنسی را به عنوان علت اختلالات عصبی مطرح میکند. اما آیا از این فراتر نمیرود؟ آیا آموزههای آن را باید به عنوان آموزهای بسیار پیچیده نادیده گرفت، وقتی که اعلام میکند نموناهای عصبی ناشی از تضاد بین دو نیرو هستند -از یک سو، زی (که عمدتاً نیروی زیادی است) و از سوی دیگر، بیزاری مفرطاً شدید از تمایلات جنسی یا میل به سرکوب آن؟ هیچ کس که این عامل دوم را که بههیچوجه از اهمیت ثانویه برخوردار نیست به خاطر داشته باشد، هرگز نمیتواند باور کند که رضایت جنسی بهخودیخود درمانی با قابلیت اطمینان عمومی برای رنجهای روانرنجوران است. درواقع، تعداد قابلتوجهی از افراد عصبی یا برحسب شرایط واقعی یا بهکلی ناتوان از ارضای آن هستند. اگر آنها قادر به آن بودند، اگر مقاومتهای درونیشان در بین نبود، قدرت غریزه، راه ارضای آنها را نشان میداد، حتی اگر هیچ پزشکی هم توصیهشان نکرده باشد. بنابراین، فایدهی چنین توصیهای که ظاهراً پزشک به این خانم داده است چیست؟
این توصیه حتی اگر از نظر علمی هم قابلتوجیه باشد، توصیهای نیست که خانم بتواند انجامش دهد. اگر او هیچ مقاومت درونی در برابر خودارضایی یا رابطهی جنسی نداشت، مطمئناً مدتها پیش یکی از این اقدامات را اتخاذ میکرد. یا آیا پزشک فکر میکند که یک زن بالای چهل سال هرگز چیزی دربارهی داشتن معشوق نشنیده است، یا آیا او آنقدر نفوذ خود را دستبالا میگیرد که فکر میکند خانم هرگز نمیتواند بدون توصیهی پزشکی دربارهی چنین اقدامی تصمیم بگیرد؟
همهی اینها بسیار ساده به نظر میرسد، اما باید پذیرفت که یک عامل هست که غالباً مسئله را از جهت آنکه چه طور باید قضاوت شود پیچیده میکند. برخی از حالات عصبی که ما آنها را روانرنجوریهای واقعی مینامیم، مانند ضعف اعصاب معمولی و اشکال خالص روانرنجوری اضطراب، بدیهی است که به عامل جسمانی در زندگی جنسی بستگی دارند و ما هیچ دانش خاصی از نقشی که عامل ذهنی و سرکوب در آنها ایفا میکنند نداریم. در چنین مواردی طبیعی است که پزشک ابتدا باید نوعی درمان «واقعی» و نوعی تغییر در شیوهی زندگی جنسی جسمانی را در نظر بگیرد و اگر تشخیصش صحیح باشد، این کار را با توجیه کامل میکند. خانمی که با پزشک جوان مشورت کرد، عمدتاً از حالات اضطراب شکایت داشت، بنابراین احتمالاً پزشک فرض کرده بود که خانم از یک روانرنجوری اضطرابی رنج میبرد و در توصیهی یک درمان واقعی به او احساس حقارت به خانم داد. باز هم یک سوءتفاهم دمدستی! فردی که از اضطراب رنج میبرد، لزوماً از روانرنجوری اضطرابی رنج نمیبرد. تشخیص آن نمیشود بر اساس نامش باشد؛ باید دانست که چه بروزتی در رواننژندی اضطرابی هست تا بتوان آن را از سایر حالات آسیبشناختیای که اضطراب در آنها ظاهر میشود، تشخیص داد. برداشت من این بود که خانم موردنظر از اضطراب هیستری رنج میبرد و تمام ارزش چنین تمایزات تشخیصی، که کاملاً دقت در آنها را توجیه میکند، در این واقعیت نهفته است که آنها نشاندهندهی یک سببشناسی متفاوت و یک درمان متفاوت هستند. هیچ کسی که احتمال اضطراب هیستری را در این مورد در نظر گرفته باشد، مانند این پزشک که با سه گزینهی خود این کار را کرد، به این اشتباه نمیافتد که عوامل روانی را نادیده بگیرد.
عجیب است که سه گزینهی درمانی این روانکاو بولفضول، جایی برای روانکاوی باقی نمیگذارد! اگر اضطراب این زن فقط با معاودت به فراش سابقش، یا ارضای نیازهایش از طریق خودارضایی یا بهوسیلهی یک معشوق، قابلدرمان است، پس درمان تحلیلی، درمانی که ما آن را اولین درمان در حالات اضطرابی میدانیم، از کجا میآید؟
این ما را به خطاهای فنیای میرساند که باید به آن خطاهای فنی موجود در روشی که طبق فرض ما، این پزشک براساس آن پیش رفته است، اشاره کرد. این ایده که یک فرد روانرنجور از نوعی جهل رنج میبرد و اگر کسی این جهل را با گفتن حقایقی (دربارهی ارتباط علّی بیماری او با زندگیاش، دربارهی تجربیاتش در دوران کودکی و غیره) برطرف کند، مایهی بهبود بیمار میشود، ایدهای است که مدتهاست کنار گذاشته شده است و از درک سطحی نسبت به ظواهر ناشی میشود. عامل آسیبشناختی، جهل او بهخودیخود نیست، بلکه ریشهی این جهل در مقاومتهای درونی او عامل آسیبشناختی است؛ آن مقاومتهای درونی بودند که برای اولین بار این جهل را به وجود آوردند و هنوز هم آن را حفظ میکنند. وظیفهی درمان در مبارزه با این مقاومتها نهفته است. گفتن آنچه بیمار نمیداند زیرا آن را سرکوب کرده است، تنها یکی از مقدمات لازم در درمان است. اگر آگاهی از نیاگاه برای بیمار به اندازهای که افراد بیتجربه در روانکاوی تصور میکنند مهم بود، آنوقت برای درمانش کافی بود به جلسات سخنرانی برود یا کتاب بخواند. با این حال، چنین اقداماتی به همان اندازه که توزیع برگههای منو در دوران قحطی بر گرسنگی مردم تأثیر میگذارد، بر نموناهای بیماری عصبی تأثیر دارد. این قیاس حتی از کاربرد آشکارش نیز فراتر میرود؛ زیرا توصیف نیاگاه بیمار برای بیمار، مرتباً با تشدید تعارض در او و تشدید نموناهایش همراه است.
با این حال، از آنجا که روانکاوی نمیتواند از افشای این موضوع به بیماران صرفنظر کند، دو شرط را برای انجام آن لازم میداند. اول، با انجام کارهای مقدماتی، مطالب سرکوبشده باید به افکار بیمار بسیار نزدیک شده باشند، و دوم، بیمار باید به اندازهی کافی از طریق یک رابطهی عاطفی (انتقال) به پزشک وابسته شده باشد تا دوباره نتواند از این رابطه خارج شود.
تنها زمانی که این دو شرط برآورده شوند، تشخیص و غلبه بر مقاومتهایی که منجر به سرکوب و نادیده گرفتن آن شدهاند، امکانپذیر است. بنابراین، اقدامات روانکاوی نمیتوانند از یک دورهی نسبتاً طولانی تماس با بیمار صرفنظر کنند و تلاش برای قلدری کردن برای بیمار در طی اولین مشاورهاش با گفتن بیادبانهی چیزهای پنهانی که از پس داستان بیمار استنباط میشود، از نظر فنی قابلسرزنش است. این اقدامات اغلب با ایجاد نفرت عمیق از پزشک در بیمار و پایان دادن به هرگونه تأثیر بیشتر، گاه به نابودی خود نیز منجر میشوند.
گذشته از همهی اینها، گاه ممکن است درمانگر استنباط نادرستی داشته باشد و روانکاو هرگز در موقعیتی نیست که بتواند تمام حقیقت را کشف کند. در روانکاوی، این احتیاطهای فنی دقیق، جای یک مطالبهی مبهم را میگیرند که حاکی از استعدادی عجیب برای «درایت پزشکی»[2] است.
بنابراین، برای یک پزشک کافی نیست که اندکی از آنچه را روانکاوی کشف کرده است بداند؛ او همچنین اگر میخواهد عمل پزشکیاش با دیدگاه روانکاوی هدایت شود، باید با تکنیک آن آشنا باشد. این تکنیک حتی امروزه هم از کتابها آموخته نمیشود و مطمئناً بدون فداکاریهای بزرگ در زمان، کار و موفقیت، بهطور مستقل کشف نمیشود. این تکنیک را باید مانند سایر اقدامات پزشکی، از کسانی که در آن مهارت دارند، آموخت. بنابراین، در قضاوت دربارهی حادثهای که من به عنوان نقطهی شروع این اظهارات در نظر گرفتم، این نکته حایز اهمیت است که من پزشکی را که گفته میشود چنین توصیهای به آن خانم داده است، نمیشناسم و قبلاً هرگز نام او را نشنیدهام.
نه برای خودم نه برای دوستان و همکارانم، ادعای انحصار در استفاده از تکنیک روانکاوی به این شکل خوشایند نیست. اما در مواجهه با خطری که برای بیماران و برای آرمان روانکاوی وجود دارد و در این روانکاوی «وحشیانه» پیشبینی میشود، ما چارهی دیگری نداریم. در بهار ۱۹۱۰ ما یک انجمن بینالمللی روانکاوی تأسیس کردیم که در آن اعضا با اجازهی انتشار نام خود، مشارکتشان را اعلام میکنند تا بتوانند مسئولیت «آنچه توسط کسانی که به ما تعلق ندارند و با این حال روشهای خود را روانکاوی مینامند انجام میشود» از خود سلب کنند. زیرا درواقع، روانکاوان «وحشی» از این نوع، بیشتر به آرمان روانکاوی آسیب میرسانند تا به بیماران خاص. من اغلب متوجه شدهام که اینقبیل شاهکارهای ناشیانه، اگرچه در ابتدا باعث تشدید وضعیت بیمار شده است، در نهایت منجر به نتایج خوبی شده است. نه همیشه، اما هنوز هم اغلب. وقتی بیمار به اندازهی کافی به پزشک آزار برساند و احساس میکند که در برابر هرگونه تأثیر بیشتر از این نوع، نفوذناپذیر است، نموناهایش فروکش میکند، یا تصمیم میگیرد قدمی برای بهبودی بردارد. سپس بهبود نهایی «خودش از راه میرسد»، یا به نوعی درمان کاملاً بیضرر توسط پزشک دیگری که بیمار بعداً به او مراجعه کرده، نسبت داده میشود. در مورد خانمی که شکایتش را از پزشکش شنیدهایم، باید بگویم که به رغم همهی اینها، روانکاو وحشی برای او کاری بیشتر از یک مرجع بسیار محترم که ممکن است به او گفته باشد از «روانرنجوری وازوموتور»[3] رنج میبرد، انجام داد. پزشک توجه خانم را به رغم تمام مقاومتهای خانم، به علت واقعی مشکلش، یا سمتوسوی علت واقعی مشکلش جلب کرد که نمیشود بدون نتایج مطلوب باشد. اما آن پزشک به خودش آسیب رسانده و به تشدید تعصباتی که بیماران به دلیل مقاومتهای طبیعیشان در برابر روشهای روانکاوان احساس میکنند کمک کرده است. و این قابلاجتناب است.
۱۹۱۰
[1]. psychosexuality
[2]. Medical tact
[3]. Vasomotor neurosis